Radiographie du rachis après accident de la route : prise en charge

Historique

Auparavant, la radiographie du rachis était systématiquement réalisée chez tous les patients victimes d'un accident de la route, quel que soit leur état clinique. Cette approche, bien que visant à ne pas passer à côté d'une lésion potentiellement grave, entraînait une sur-utilisation de l'imagerie et une exposition inutile aux radiations. Cette pratique a conduit à une sensibilisation accrue aux risques liés aux rayonnements et à la nécessité d'adopter une approche plus ciblée et réfléchie. La prise de conscience de ces inconvénients a conduit à la recherche de critères plus précis pour identifier les patients nécessitant réellement une radiographie, contribuant à l'émergence des règles de décision clinique modernes.

Les premières règles de décision clinique ont été développées dans les années 1990, notamment la règle NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study). Cette règle a permis de réduire significativement le nombre de radiographies du rachis réalisées après un accident de la route en identifiant les patients à faible risque de lésion significative. D'autres règles ont été développées par la suite, telles que la règle CCR (Canadian C-Spine Rule), qui s'est avérée plus sensible pour la détection des fractures cervicales, un segment particulièrement vulnérable du rachis. L'adoption de ces règles de décision a permis d'améliorer la pertinence de l'imagerie et de réduire l'exposition aux radiations, tout en maintenant la sécurité des patients, grâce à une évaluation plus précise et individualisée.

Malgré l'existence de ces règles, leur application systématique n'est pas toujours aisée en pratique clinique. Certains patients peuvent présenter des conditions associées qui rendent l'évaluation plus complexe, telles que des troubles de la conscience (dus à un traumatisme crânien ou à la prise de médicaments), une intoxication (alcool ou drogues) ou des lésions distrayantes (par exemple, une fracture d'un membre qui monopolise l'attention du patient et du médecin). Il est donc essentiel que les médecins connaissent parfaitement ces règles et qu'ils les appliquent avec discernement, en tenant compte du contexte clinique de chaque patient, en considérant à la fois les avantages et les inconvénients de chaque examen.

• L'évaluation rigoureuse des signes cliniques est primordiale.
• La connaissance des règles de décision est essentielle.
• L'application des règles doit être adaptée à chaque patient.

Présentation des règles de décision cliniques

Les règles de décision cliniques sont des outils d'aide à la décision, validés par des études scientifiques, qui permettent d'identifier les patients présentant un faible risque de fracture du rachis après un accident de la route. Ces règles sont basées sur des critères cliniques simples et faciles à évaluer, tels que l'âge du patient, la présence de douleur rachidienne, les déficits neurologiques (par exemple, une faiblesse ou un engourdissement dans les bras ou les jambes) et le mécanisme de l'accident (par exemple, une chute d'une hauteur ou un accident de voiture à grande vitesse). L'application de ces règles permet de réduire le nombre de radiographies inutiles et d'optimiser l'utilisation des ressources médicales.

• NEXUS est plus simple, CCR plus sensible.
• L'âge et le mécanisme de l'accident sont cruciaux.
• Une formation spécifique est nécessaire pour appliquer correctement les règles.

Adaptation des règles de décision aux différents segments rachidiens (cervical, thoracique, lombaire)

Les règles de décision clinique, comme NEXUS et CCR, ont été initialement développées pour l'évaluation du rachis cervical, en raison de sa vulnérabilité et du risque élevé de lésions neurologiques associées. Cependant, leur application peut être étendue aux autres segments rachidiens, tels que le rachis thoracique et lombaire, en tenant compte des spécificités anatomiques et des mécanismes lésionnels propres à chaque segment. Il est important de noter que l'application de ces règles aux segments thoracique et lombaire est moins bien validée, et le jugement clinique reste primordial.

Pour le rachis thoracique et lombaire, il n'existe pas de règles de décision aussi bien validées que pour le rachis cervical. Cependant, certains critères cliniques peuvent orienter la décision d'effectuer une radiographie, tels que la présence de douleur intense localisée, la déformation visible du rachis, les déficits neurologiques (par exemple, une faiblesse dans les jambes ou des problèmes de contrôle des intestins ou de la vessie) ou les antécédents de fracture vertébrale. L'évaluation du mécanisme de l'accident est également importante, en particulier les chutes de hauteur, les accidents de voiture à grande vitesse ou les traumatismes directs sur le dos. Dans ces cas, une "radio lombaire" peut être envisagée.

Cas particuliers

Certaines situations cliniques nécessitent une adaptation des règles de décision clinique et une approche plus prudente en ce qui concerne la radiographie du rachis. Ces situations incluent notamment les enfants, les personnes âgées, les patients polytraumatisés (c'est-à-dire présentant plusieurs blessures) et les patients inconscients ou intubés. Dans ces cas, le risque de lésion rachidienne peut être plus élevé ou plus difficile à évaluer, et une imagerie plus libérale peut être justifiée.

• Enfant : Spécificités pédiatriques et adaptation des critères.
• Personne âgée : Prise en compte des comorbidités (ostéoporose, spondylose).
• Patient polytraumatisé : Complexité de l'évaluation et recours fréquent à l'imagerie.
• Patient inconscient ou intubé : Nécessité d'une imagerie systématique.

Chez les enfants, la radiographie du rachis doit être réalisée avec précaution, en raison de la sensibilité accrue aux radiations et des particularités anatomiques du rachis immature. L'utilisation de protocoles adaptés et de doses réduites est essentielle pour minimiser les risques. Chez les personnes âgées, la présence de comorbidités, telles que l'ostéoporose et la spondylose (usure des disques intervertébraux), peut rendre l'interprétation des radiographies plus difficile et augmenter le risque de fractures. Chez les patients polytraumatisés, l'évaluation clinique peut être complexe et l'imagerie est souvent nécessaire pour identifier les lésions rachidiennes associées à d'autres traumatismes, tels que les blessures à la tête ou aux organes internes. Enfin, chez les patients inconscients ou intubés, la radiographie du rachis est souvent réalisée de manière systématique, en raison de l'impossibilité d'obtenir un examen clinique fiable et du risque élevé de lésions méconnues.

Préparation du patient

La préparation du patient est une étape essentielle pour garantir la qualité de la radiographie du rachis et minimiser le risque d'artefacts. Elle comprend plusieurs mesures importantes, telles que l'immobilisation cervicale (si nécessaire), le retrait des objets métalliques et l'explication de la procédure au patient.

• Immobilisation cervicale (collier cervical): Le maintien de l'alignement du rachis cervical est primordial pour prévenir les complications neurologiques potentielles.
• Retrait des objets métalliques: Les bijoux, les piercings, les fermetures éclair et les boutons métalliques peuvent créer des artefacts sur les images radiographiques, masquant potentiellement des lésions osseuses.
• Explication de la procédure au patient (si conscient): Une information claire et concise sur le déroulement de l'examen permet de réduire l'anxiété du patient et de faciliter sa coopération, ce qui contribue à améliorer la qualité des images.

L'immobilisation cervicale, réalisée à l'aide d'un collier cervical rigide, est primordiale pour éviter tout mouvement du rachis cervical et prévenir les complications neurologiques potentielles, en particulier en cas de suspicion de fracture ou de luxation. Le retrait des objets métalliques, tels que les bijoux et les vêtements avec des boutons, permet d'éviter les artefacts qui peuvent masquer les lésions osseuses et rendre l'interprétation des images plus difficile. L'explication de la procédure au patient permet de réduire son anxiété et de faciliter sa coopération, ce qui contribue à améliorer la qualité des images et à minimiser le besoin de répéter l'examen.

La communication est essentielle afin d'obtenir la meilleure collaboration possible et de garantir le confort et la sécurité du patient. Par exemple, l'utilisation d'un langage clair et simple permet de rassurer le patient et de le mettre en confiance. Un patient bien informé est un patient qui coopère et qui permet une meilleure acquisition des images, réduisant ainsi le temps d'exposition aux radiations et améliorant l'efficacité du processus diagnostique.

Incidences standard

Les incidences standard pour la radiographie du rachis varient en fonction du segment rachidien à explorer. Les incidences les plus couramment utilisées sont les incidences de face (antéro-postérieure) et de profil (latérale), qui permettent de visualiser les structures osseuses et les espaces intervertébraux sous différents angles.

Amélioration de la visualisation

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour améliorer la visualisation des structures osseuses et des espaces intervertébraux sur les radiographies du rachis et minimiser la dose de radiation délivrée au patient. Ces techniques comprennent le centrage et la collimation du faisceau de rayons X, l'utilisation de filtres compensateurs et la réalisation d'incidences dynamiques (en flexion et en extension) dans certaines situations cliniques.

• Techniques de centrage et de collimation : Le centrage précis du faisceau de rayons X sur la zone d'intérêt et la collimation (réduction de la taille du faisceau) permettent d'optimiser la qualité de l'image et de réduire la dose de radiation délivrée au patient.
• Utilisation de filtres compensateurs : L'utilisation de filtres en aluminium ou en cuivre peut améliorer le contraste de l'image en atténuant sélectivement les rayons X, permettant une meilleure visualisation des structures osseuses.
• Incidences dynamiques (sous contrôle médical strict) : La réalisation d'incidences dynamiques en flexion et en extension, sous contrôle médical strict, peut être utile pour évaluer la stabilité du rachis et rechercher une instabilité ligamentaire, mais elles sont moins courantes en urgence en raison du risque de complications.

Le centrage et la collimation permettent de focaliser le faisceau de rayons X sur la zone d'intérêt et de réduire la dose de radiation délivrée aux tissus environnants. L'utilisation de filtres permet d'améliorer le contraste entre les différentes structures osseuses et de faciliter la détection des lésions. Les incidences dynamiques, réalisées sous contrôle médical strict, peuvent être utilisées pour rechercher une instabilité ligamentaire, mais elles sont moins courantes en urgence en raison du risque de complications et de la nécessité d'une coopération du patient.

Contrôle qualité

Le contrôle qualité est une étape indispensable pour garantir la fiabilité des radiographies du rachis et s'assurer que les images obtenues sont de qualité diagnostique suffisante. Il comprend la vérification des critères de qualité radiographique, l'évaluation de la dose de radiation délivrée au patient et la correction des éventuels défauts techniques.

• Critères de qualité radiographique : La vérification de la visualisation adéquate des structures osseuses et des espaces intervertébraux, ainsi que de l'absence d'artefacts, est essentielle pour garantir la fiabilité des radiographies.
• Évaluation de la dose de radiation : La surveillance et l'optimisation des paramètres d'exposition permettent de minimiser la dose de radiation délivrée au patient, conformément au principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable).

Les critères de qualité radiographique permettent de s'assurer que les structures osseuses et les espaces intervertébraux sont correctement visualisés et qu'il n'y a pas d'artefacts qui pourraient masquer des lésions. L'évaluation de la dose de radiation permet d'optimiser les paramètres d'exposition et de minimiser l'exposition aux radiations, conformément au principe ALARA. Une radiographie de qualité est essentielle pour un diagnostic précis et fiable, et pour une prise en charge appropriée des patients victimes de traumatismes rachidiens.